Impulsdigitaal.nl - Lid worden

Uw gegevens

Velden met een * zijn verplicht

Aanhef

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Land *

Staat (wanneer van toepassing)

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

Kies datum

Email *
Heeft u GEEN emailadres, vul hier dan info@impulsdigitaal.nl in! U krijgt dan uw aanmeldingsgegevens per post thuisgestuurd.

Telefoon thuis

Telefoon mobiel

Lidmaatschap en betaling

Ik wil me aanmelden als *

Lid (€37,50 per jaar)
PAS combilid (€30,00 per jaar, PAS lidmaatschapsnummer verplicht invullen)
Balans combilid (€30,00 per jaar, Balans lidmaatschapsnummer verplicht invullen)
NVA combilid (€30,00 per jaar, NVA lidmaatschapsnummer verplicht invullen)
Student Lid* (€32,50 per jaar)
Lid Buitenland (€57,50 per jaar)
Tientjes Lid** (€10,00 per jaar)
Donateur*** (minimaal €20,00 per jaar)
Instelling (€42,50 per jaar)

Bij keuze voor PAS, NVA of Balans lidmaatschap, het lidmaatschapsnummer

Bij keuze voor donatie het bedrag

€

Ik betaal via *

Automatische incasso****(€5,- korting)
Acceptiro*****

Overig

Ik heb Impuls gevonden via:

Psychiater / Behandelaar
ADHD Cafe
Symposium / Bijeenkomst
Impulsief
Balans Magazine
www.balansdigitaal.nl
www.adhd-Xtra.nl
adhdXtra Hyves
PAS
www.addonline.nl
Andere Hhyves
Zoekmachine anders, namelijk:

Ik ontvang graag de nieuwsbrief

Ja
Nee

Klik op de knop versturen om lid te worden

* Ik stuur een kopie van mijn studentenkaart naar Impuls, Postbus 13270, 3507 LG Utrecht
** Hierbij ontvang ik NIET het blad Impulsief maar krijg ik wel korting op toegang tot het symposium.
*** Hiermee ontvang ik niet het blad Impulsief en geen korting op het symposium.
**** Het formulier voor automatische incasso wat per email toegestuurd wordt moet ondertekend teruggestuurd worden. De totale prijs voor het lidmaatschap wordt € 37,50 per jaar.
***** Ik betaal hiervoor een administratieve toeslag van €5,- per jaar. Het formulier voor automatische incasso wat per email toegestuurd wordt hoeft niet ondertekend teruggestuurd te worden. De €5,- wordt opgeteld bij de aangegeven jaar prijs.