Impulsdigitaal.nl - Lid worden

Invulformulier Lidmaatschap

Uw gegevens
Velden met een zijn verplicht*
Aanhef
Voornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Straatnaam en huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Land *
Staat (wanneer van toepassing)
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *	Kies datum
Email * Heeft u GEEN emailadres, vul hier dan info@impulsdigitaal.nl in! U krijgt dan uw aanmeldingsgegevens per post thuisgestuurd.
Telefoon thuis
Telefoon mobiel
Lidmaatschap en betaling
Ik wil me aanmelden als *	Lid (€37,50 per jaar) Student Lid* (€32,50 per jaar) Lid Buitenland (€57,50 per jaar) Tientjes Lid (€10,00 per jaar) Donateur* (minimaal €20,00 per jaar)
Bij keuze voor donatie het bedrag	€
Ik betaal via *	Automatische incasso**(€5,- korting) Acceptiro***
Overig
Ik heb Impuls gevonden via:	Psychiater / Behandelaar ADHD Cafe Symposium / Bijeenkomst Impulsief Balans Magazine www.balansdigitaal.nl www.adhd-Xtra.nl adhdXtra Hyves www.addonline.nl Andere Hhyves Zoekmachine anders, namelijk:
Ik ontvang graag de nieuwsbrief	Ja Nee

Klik op de knop versturen om lid te worden


* Ik stuur een kopie van mijn studentenkaart naar Impuls, Postbus 93, 3720 AB Bilthoven. Hierbij ontvang ik NIET het blad Impulsief maar krijg ik wel korting op toegang tot het symposium. * Hiermee ontvang ik niet het blad Impulsief en geen korting op het symposium. ** Het formulier voor automatische incasso wat per email toegestuurd wordt moet ondertekend teruggestuurd worden. *** Ik betaal hiervoor een administratieve toeslag van €5,- per jaar. Het formulier voor automatische incasso wat per email toegestuurd wordt hoeft niet ondertekend teruggestuurd te worden